Paciente com quadro vascular grave precisava de procedimento de revascularização e corria risco de agravamento de sua condição. Justiça entendeu que a autorização parcial, sem material necessário à cirurgia, equivalia à negativa do tratamento.
A Justiça de São Paulo julgou procedente ação proposta por beneficiário de plano de saúde que necessitava de cirurgia de revascularização em caráter de urgência, em razão de grave problema vascular.
O paciente encontrava-se internado e havia recebido indicação médica para realização de tratamento endovascular. Embora a operadora tivesse autorizado parte do procedimento, deixou de aprovar um dos materiais solicitados pelo médico responsável, necessário à realização da cirurgia.
Segundo o relatório médico apresentado no processo, o paciente apresentava oclusão arterial aguda de stents anteriormente implantados, sendo necessária a realização de trombectomia e a correção de nova lesão. O médico justificou expressamente a necessidade do cateter indicado para o procedimento.
Diante da urgência, foi ajuizada ação para que o plano de saúde fosse obrigado a custear integralmente o tratamento, incluindo internação, exames, procedimentos, cirurgia e os materiais prescritos pela equipe médica. A tutela de urgência foi concedida no início do processo.
Operadora alegou que não havia negado o tratamento
No decorrer do processo, a operadora sustentou que não teria ocorrido negativa de cobertura.
A sentença, entretanto, verificou que não havia autorização expressa para utilização do sistema de aspiração indicado pelo médico, material necessário ao procedimento e que, conforme registrado na decisão, representava aproximadamente 70% do valor dos materiais solicitados.
O Juízo concluiu que, ainda que não tivesse ocorrido uma negativa formal de todo o procedimento, a omissão na autorização de material cuja ausência inviabilizaria a cirurgia equivalia à negativa do próprio tratamento.
Também foi considerada a urgência demonstrada pelo relatório médico, circunstância que havia justificado a intervenção rápida do Poder Judiciário.
Ao final, a ação foi julgada procedente, tornando definitiva a tutela de urgência anteriormente concedida e mantendo a obrigação da operadora de fornecer a cobertura discutida no processo. A operadora também foi condenada ao pagamento das despesas processuais e honorários advocatícios.
O que esse caso demonstra?
A negativa de cobertura por um plano de saúde nem sempre ocorre por meio de uma recusa expressa de todo o tratamento.
Quando determinado procedimento é coberto, mas a operadora deixa de autorizar material considerado necessário pelo médico para sua realização, é preciso analisar se essa restrição, na prática, impede ou compromete o próprio tratamento.
Especialmente em situações de urgência, a documentação médica assume grande importância para demonstrar não apenas o procedimento indicado, mas também por que determinado equipamento ou material é necessário e quais podem ser as consequências da demora ou da não realização do tratamento.
Cada situação deve ser analisada individualmente, considerando o contrato, a indicação médica, as circunstâncias clínicas e os motivos apresentados pela operadora.
Fonte: Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo – TJSP
Processo nº 1028046-08.2024.8.26.0562
3ª Vara Cível do Foro de Santos/SP
Sentença de 16 de junho de 2025.
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